Chirurgie de la vessie

La cystectomie est une intervention chirurgicale majeure qui consiste en l’ablation de la vessie. Cette procédure est souvent nécessaire pour traiter un cancer infiltrant le muscle de la paroi vésicale.

Il existe deux types de cystectomie :

• La cystectomie partielle ou segmentaire consiste à extraire uniquement le tissu affecté par la tumeur cancéreuse. Cette technique permet de préserver une grande partie de la vessie. Ce type représente uniquement 5% des cas de cystectomie.
• La cystectomie totale ou radicale est destinée à retirer la vessie dans son intégralité. Il est alors nécessaire de mettre en place une dérivation urinaire pour évacuer les urines. Chez l’homme, la procédure chirurgicale standard est la cysto-prostatectomie (ablation de la vessie et de la prostate), associée parfois à l’extraction des extrémités des uretères ainsi qu’une partie de l’urètre. Chez la femme, le chirurgien procède à une pelvectomie antérieure qui comprend, en plus de la cystectomie, une hystérectomie radicale (ablation de l’utérus, des trompes de Fallope, des ovaires), associée parfois à une ablation de la paroi antérieure du vagin et de l’urètre.

Au cours de l’intervention chirurgicale de la vessie, une lymphadénectomie pelvienne (curage ilio-obturateur) est pratiquée afin de retirer les ganglions lymphatiques du bassin et réduire par conséquent le risque de récidive ou de propagation du cancer.

Dans la plupart des cas, une cystectomie est mise en œuvre afin de traiter un cancer de la vessie. 

La cystectomie partielle n’est possible que dans quelques cas, tels que : 

• Le carcinome épidermoïde,
• L’adénocarcinome de l’ouraque (type très rare du cancer de la vessie), notamment si celui-ci est localisé au niveau de la partie haute de la vessie (dôme),
• Une tumeur localisée dans un diverticule de la vessie (hernie de la muqueuse).

La cystectomie totale est pratiquée dans les cancers suivants :

• Les tumeurs de stades T2 à T3a,
• Le cancer de haut grade récidivant et évolutif après la résection endoscopique et l’échec des traitements locaux, 
• Les cancers métastatiques tels que les métastases d’un carcinome intestinal, etc…

Les autres indications possibles de la cystectomie sont :

• Malformations congénitales de la vessie et des conduits urinaires,
• Troubles neurologiques ou inflammatoires qui affectent le système urinaire, etc…

La préparation à l’intervention chirurgicale comprend : 

• Un bilan anesthésique pré-opératoire, comme avant chaque intervention chirurgicale. 
• Un ECBU, les urines doivent être stériles en vue de l’opération. 
• Le patient est entraîné à la pratique des soins locaux par une infirmière spécialisée (stomathérapeute) si une dérivation externe des urines est prévue. 

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Le chirurgien peut opter pour : 

• Une cystectomie ouverte : une incision abdominale sous ombilicale est réalisée pour accéder aux organes. Un geste complémentaire peut être effectué au niveau du périnée.
• Une cystectomie robot-assistée : Il s’agit d’une méthode mini-invasive qui repose sur de petites incisions (coelioscopie) et sur l’utilisation d’un robot par le chirurgien durant l’opération. Le robot est contrôlé depuis une console de commande. Il est équipé d’une caméra et de bras articulés munis d’outils chirurgicaux pour inciser, suturer ou réséquer.

Les avantages de la cystectomie robotique par rapport à une intervention chirurgicale traditionnelle sont multiples : 

• Récupération post-opératoire plus rapide pour les patients (suites plus simples et moins douloureuses), 
• Visualisation accrue des structures anatomiques grâce à la présence de caméras de Haute Définition,
• Précision du geste chirurgical,
• Accès aux organes facilité, etc…

Après la cystectomie complète, une chirurgie reconstructive est effectuée pour mettre en place une voie urinaire. Le choix de la technique de dérivation urinaire dépend de l’état du patient et de l’étendue de la tumeur cancéreuse (conservation ou non de l’urètre).

Les dérivations urinaires non continentes : 

• L’urétérostomie cutanée trans-iléale de type Bricker : Il s’agit d’une dérivation externe des urines qui s’écoulent en continu dans une poche collectrice. Pour ce faire, un segment du tube digestif (l’iléon) est interposé entre les uretères et un orifice de la peau situé au niveau de l’abdomen (stomie). 
• L’urétérostomie cutanée directe : Les uretères sont directement suturés à la peau, ce qui crée deux orifices dans la paroi de l’abdomen. Une sonde de drainage est alors implantée dans chaque uretère et les urines sont généralement recueillies dans deux poches.

Les dérivations urinaires continentes : 

• La néovessie orthotopique : Une nouvelle vessie est créée à l’aide d’une partie de l’intestin grêle puis anastomosée aux uretères et à l’urètre en conservant le sphincter strié, qui assure la continence urinaire. L’entéroplastie de remplacement permet de rétablir la continuité de l’évacuation urinaire naturelle. Si un réservoir de Kock (poche interne non reliée à l’urètre) est mis en place et abouché à la peau, une sonde urinaire est nécessaire pour vider régulièrement ce réservoir interne à travers la stomie. 

• L’urétéro-sigmoïdostomie : les uretères sont reliés au côlon sigmoïde pour éviter la dérivation externe à la peau. L’urine est évacuée du corps avec les selles. 

Après une cystectomie partielle, la vessie est plus petite, ce qui contraint à évacuer les urines plus fréquemment. 

En cas de cystectomie radicale, les conseils et les soins concernant le fonctionnement du réservoir vésical ou de l’appareillage de la stomie sont prodigués pendant l’hospitalisation. Des lavages réguliers du réservoir peuvent être nécessaires dans le cas d’un remplacement de la vessie. Une perfusion de nutriments en post-opératoire est prévue, puis le patient est autorisé à s’alimenter progressivement dès la reprise du transit intestinal.

Quelle soit partielle ou totale, la cystectomie nécessite entre une à trois semaines d’hospitalisation. 

Une cystectomie comporte plusieurs risques tels que :

• Des complications cardiovasculaires liées à l’anesthésie générale : embolies pulmonaires, accidents vasculaires cérébraux, phlébites.
• Des hémorragies.
• Des complications digestives : perte d’appetit, perturbation du transit intestinal, occlusion, fistule digestive, éviscération, ulcère de l’estomac.
• Des complications urinaires : infections (urinaires, ou au niveau de la paroi et de la cicatrice), mauvais drainage des urines (fistule, obstruction, sténose), dilatation de la vessie intestinale.
• Incontinence urinaire.
• Des complications pariétales : éventration autour d’un orifice de stomie ou hernie, irritation ou calcification de la stomie.
• Un écoulement lymphatique.
• Des troubles de la sexualité, etc…