Chirurgie voie vaginale

Le choix de la technique chirurgicale pour le traitement du prolapsus génital dépend des symptômes, du type de prolapsus, du terrain sous-jacent (état de santé, comorbidités) ainsi que des attentes de la patiente.

La chirurgie du prolapsus par voie vaginale consiste à réparer les tissus qui soutiennent la paroi vaginale (colporraphie) et le périné (périnéorraphie), sans incisions abdominales, en passant par les voies naturelles. 

De plus, cette technique est envisageable uniquement chez les patientes qui excluent toute future grossesse, car l’accouchement par voie basse peut aggraver le prolapsus génital.

Cette intervention permet de soulager efficacement et durablement les symptômes.

La chirurgie par voie basse est indiquée dans de nombreuses interventions, telles que :

• L’ablation de kyste. 
• L’extraction d’un polype vaginal.
• La conisation : exérèse d’une partie du col de l’utérus.
• L’hystérectomie : ablation de l’utérus.
• Le traitement de l’incontinence urinaire d’effort.
• La vulvectomie : chirurgie de la vulve (dans le cas de cancers de la vulve).
• La nymphoplastie ou labioplastie : traitement de l’hypertrophie et/ou l’asymétrie des petites lèvres, etc…

Dans le traitement du prolapsus génital, la chirurgie par voie vaginale est notamment réalisée en présence de : 

• Cystocèle (glissement de la vessie).
• Rectocèle (descente du rectum dans le vagin).
• Prolapsus utérin ou vaginal. 

Les avantages de la chirurgie par voie vaginale sont multiples : 

• Avantage esthétique : absence de cicatrices visibles. 
• Suites post-opératoires plus simples.
• Convalescence et récupération plus rapides. 
• Hospitalisation plus courte (certaines interventions ont lieu en ambulatoire).
• Douleurs ressenties réduites.
• Rapidité de l’intervention.

La préparation à l’intervention par voie vaginale comprend : 

• Une consultation d’anesthésie quelques jours avant la chirurgie. 
• Un bilan pré-opératoire qui comporte un ECBU, un Frottis cervico-vaginal, une échographie pelvienne, un bilan urodynamique et un examen radiologique dynamique du prolapsus (colpocystogramme, colpo-IRM).
• Un traitement hormonal local par oestrogènes sous forme de crème ou d’ovules peut être prescrit pour améliorer la qualité du vagin et favoriser la cicatrisation. 
• Une rééducation pelvi-périnéale en pré-opératoire, car elle permet de renforcer le périné.
• Dans certaines indications, une hospitalisation préopératoire de 24h est proposée en vue de réaliser une préparation intestinale (antibiothérapie, laxatif, lavement).
• Un régime alimentaire sans résidu (sans fruits et légumes) peut être conseillé pendant la semaine précédant l’intervention.

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie) selon les cas. La patiente est installée en position gynécologique. Après la mise en place d’une sonde vésicale, une incision est pratiquée dans le vagin au niveau de la partie antérieure et/ou postérieure. Les organes sont individualisés afin de pouvoir les repositionner correctement. Une remise en tension de la paroi du vagin par plicature est réalisée sans utiliser de prothèse. En effet, les prothèses synthétiques de renfort ne sont plus autorisées compte tenu du risque élevé de complications.

Une hystérectomie est parfois associée, notamment en présence de pathologies de l’utérus, afin de rapprocher les ligaments de suspension de l’utérus et de renforcer le soutien des organes pelviens.
Dans certains cas particuliers (patientes âgées et n’ayant plus de désir d’activité sexuelle), une chirurgie d’occlusion vaginale (colpocléisis) est également effectuée. 

Une cure concomitante de prolapsus et d’incontinence urinaire d’effort peut être pratiquée.

Une sonde urinaire et une mèche vaginale sont laissées en place en fin d’intervention.

La chirurgie du prolapsus par voie basse entraîne des suites opératoires très simples :  

• La sonde urinaire est généralement retirée dans les 24 heures. 
• La reprise du transit intestinal se fait habituellement dans les 48 heures.
• Quelques pertes vaginales peuvent survenir associées à des saignements modérés.
• La plupart des femmes peuvent reprendre progressivement une activité normale dans les jours qui suivent. Il est recommandé d’éviter de porter des objets lourds (plus de 5 kg) pendant au moins 6 semaines après l’intervention chirurgicale afin de ne pas compromettre le processus de guérison.
• Les rapports sexuels sont à éviter pendant 1 mois.

Dans la majorité des cas, l’intervention se déroule sans complications. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques décrits ci-dessous : 

• Risques thromboemboliques, hémorragiques, infectieux, etc… Néanmoins, leur incidence est nettement inférieure par rapport aux autres techniques chirurgicales plus invasives (laparotomie ou voie haute).
• Plaie de la vessie, du vagin ou du rectum pendant le geste opératoire.
• Douleurs transitoires et modérées au niveau du périnée.
• Troubles digestifs (constipation, occlusion intestinale).
• Troubles mictionnels (difficultés à uriner, incontinence).
• Fistule (communication anormale entre deux organes).
• Dyspareunies (douleurs lors des rapports sexuels).

Le risque de récidive du prolapsus dépend de nombreux facteurs tels que le surpoids, la toux chronique, la constipation, etc…).