Hypertrophie bénigne de la prostate

La prostate est une glande située au-dessous de la vessie et autour de l’urètre. Elle joue un rôle important dans le système urinaire ainsi que dans le système reproducteur masculin en fabriquant le liquide séminal.

L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) correspond à une augmentation non cancéreuse de la taille de la prostate. Elle est liée au développement d’un adénome à partir des structures glandulaires, musculaires ou fibreuses au niveau de la zone transitionnelle de la prostate.

Lorsqu’elle atteint un certain volume, la prostate comprime l’urètre et entraîne un obstacle à une bonne vidange vésicale qui va se manifester par des symptômes urinaires fonctionnels : l’hyperplasie bénigne de la prostate est la cause la plus courante des troubles urinaires du bas appareil chez les hommes de plus de 50 ans.

L’adénome prostatique est principalement lié au vieillissement physiologique de la prostate, lié à l’âge. 

D’autres facteurs de risque, tels que la génétique, les changements hormonaux ou la prise de certains traitements médicaux sont susceptibles de favoriser le développement de l’hypertrophie de la prostate ou à l’aggravation de ses symptômes. 

Si l’adénome prostatique n’évolue pas en cancer de la prostate, adénome et cancer peuvent coexister chez le même patient. 

L’adénome de la prostate entraîne des troubles urinaires du bas de l’appareil (TUBA) du type irritatifs et obstructifs : 

• L’impériosité mictionnelle (ou urgenturie) qui se caractérise par un besoin urgent d’uriner avec des difficultés à se retenir, voire des fuites urinaires. 
• La pollakiurie est un besoin trop fréquent d’uriner, diurne (plus fréquent que toutes les 3h), nocturne (supérieur à un lever), ou les deux. La nycturie, besoin de se lever la nuit, est un symptôme très caractéristique. À noter qu’il est considéré comme normal de se lever une fois la nuit à partir de 50 ans. 
• La dysurie se caractérise par des difficultés à uriner, une diminution de la force du jet avec la nécessité de pousser, la sensation d’avoir la vessie encore pleine après avoir uriné, des gouttes retardataires. 
• Une dysfonction sexuelle avec une diminution du jet éjaculatoire.

Le diagnostic clinique d’une hypertrophie bénigne de la prostate repose dans un premier lieu sur un interrogatoire visant à identifier les symptômes urinaires et à évaluer leur impact sur la qualité de vie des patients. Le Score international symptomatique de la prostate (Score IPSS) est le questionnaire standardisé le plus utilisé.

Il comprend également la recherche et l’élimination de diagnostics différentiels tels que la prostatite, des anomalies neurologiques, la sténose urétrale, les calculs urinaires etc. 

L’examen clinique avec le toucher rectal (TR) complète l’interrogatoire. Il permet au médecin d’apprécier la taille et la consistance de la prostate. Dans le cadre d’une hypertrophie bénigne, cet examen retrouve une prostate volumineuse, sans nodule palpable, ferme, lisse, souple et régulière avec disparition du sillon médian. 

Des examens complémentaires de première intention sont proposés en fonction du contexte. Ils comprennent une échographie des reins, de la vessie et de la prostate,  une analyse de sang avec dosage de PSA (Antigène Prostatique Spécifique) et de créatinine, une analyse d’urines (ECBU: Examen Cyto-Bacteriologique des Urines), et une débitmétrie urinaire.

Une HBP peut entraîner des complications aiguës ou chroniques : 

• La rétention aiguë d’urine (RAU) constitue la principale complication aiguë de l’HBP. Elle se manifeste par une impossibilité douloureuse d’uriner. C’est une urgence médicale, car outre la douleur, elle peut entraîner une insuffisance rénale aiguë. 
• Les complications aiguës de l’adénome prostatique incluent également l’hématurie et les infections urogénitales comme la prostatite ou l’orchi-épididymite.
• Une rétention urinaire chronique peut se développer, entraînant une distension chronique  de la vessie, voire une dilatation des reins, avec une insuffisance rénale. Elle se caractérise par de petites quantités d’urine émises à chaque miction, une sensation de vessie constamment pleine et des fuites urinaires, appelées mictions par regorgement (le “trop-plein” vésical s’éliminant sans contrôle volontaire). 
• La stase chronique des urines dans la vessie peut conduire à la formation de calculs vésicaux (lithiase vésicale) et entraîner des infections urinaires récidivantes et des épisodes d’hématurie.  

Il n’est pas systématique de mettre en place un traitement de l’adénome de la prostate. Un protocole de surveillance peut être suffisant dans certains cas. Dans ce cas, il faudra veiller à adopter des règles hygiéno-diététiques ( activité physique régulière et adaptée, arrêt de la consommation de caféine et d’alcool, réduction de la prise de liquides le soir …).

Le traitement sera alors différé jusqu’à ce que des symptômes ou une gêne perturbent la vie quotidienne.

Lorsque le traitement devient nécessaire, des médicaments ou des interventions chirurgicales peuvent être utilisés.

Les traitements médicamenteux 

Ils sont indiqués si les symptômes ressentis sont modérés. Il existe trois classes thérapeutiques : la phytothérapie à base d’extraits végétaux, les alpha-bloquants, les inhibiteurs de la 5-alpharéductase. Ces médicaments visent à réduire les signes urinaires liés à l’HBP, ainsi qu’à soulager les inconforts associés.

Le traitement chirurgical :

Il est recommandé devant l’échec des thérapies médicamenteuses, ou leur mauvaise tolérance (effets secondaires), l’apparition d’une rétention aiguë d’urine , d’une rétention chronique avec mictions par regorgement, de calculs vésicaux, ou encore d’une insuffisance rénale liée à l’HBP.

1. Les techniques chirurgicales classiques sont déterminées en fonction de la taille de la prostate, de l’âge du patient ainsi que du degré de gêne.

Elles permettent la disparition des troubles urinaires, mais entraînent de façon quasi-systématique une perte de l’éjaculation (l’éjaculation devient rétrograde, c’est à dire qu’elle se fait dans la vessie, le sperme étant ensuite éliminé dans les urines). 

• L’ablation de l’adénome prostatique par les voies naturelles (l’urètre) peut se faire au LASER (HOLEP: Énucléation Prostatique au LASER Holmium) ou par Résection électrique (RTUP: Résection Trans-Urethrale de Prostate). Ces deux techniques ne nécessitent aucune incision. Elles nécessitent un sondage vésical et une hospitalisation de 2 à 3 jours. Le temps de récupération est de 1 à 3 mois. 
• Le LASER permet de traiter tous les volumes prostatiques, par les voies naturelles, et diminue les saignements et la durée d’hospitalisation par rapport à la RTUP. 
• La RTUP n’est possible que pour les prostates de moins de 100g. 
• L’ablation chirurgicale de l’adénome : adénomectomie prostatique coelioscopique robot-assistée ou par voie sus-pubienne. Ces techniques nécessitent une ou plusieurs incisions cutanées, et une durée de sondage et donc d’hospitalisation plus longues (en moyenne 5 jours). Elle est réservée aux prostates de plus de 100g, lorsque le traitement au LASER n’est pas possible.
2. D’autres techniques mini-invasives sont aujourd’hui utilisées dans le traitement de l’HBP : le traitement par vapeur d’eau (REZUM) et la pose d’implants intra-prostatiques (UROLIFT). Ces traitements se font par les voies naturelles, sans incision, en ambulatoire (hospitalisation de jour).

Elles sont réservées aux patients dont la prostate est inférieure à 70g, demandeurs d’une préservation de la fonction éjaculatoire. 

Les bénéfices sont : une durée opératoire plus courte, un saignement absent ou très faible, une hospitalisation plus courte (ambulatoire), un temps de récupération plus court (une semaine en moyenne) avec une nette diminution des douleurs et saignements postopératoires. De plus, ces techniques permettent une préservation de la de l’éjaculation, contrairement aux traitements chirurgicaux classiques. Leur efficacité est moins longue (5 ans en moyenne). 

• Le traitement REZUM
  se fait par injection de vapeur d’eau dans la prostate, par endoscopie. Le REZUM permet de réduire les zones responsables de l’obstruction de l’urètre. Il se fait en ambulatoire, et nécessite un sondage vésical de 4 à 7 jours. Le risque d’éjaculation rétrograde est de 5%.
• Le traitement UROLIFT consiste en la pose d’implants intra-prostatiques par endoscopie. Cette méthode permet de comprimer mécaniquement les lobes prostatiques à l’aide des implants, et donc de lever l’obstruction de l’urètre. Il se fait en ambulatoire, et ne nécessite pas de sondage vésical. Le risque d’éjaculation rétrograde est de 0,5%. 
• L’embolisation artérielle de la prostate est une alternative au traitement chirurgical de l’HBP. C’est une solution mini-invasive qui consiste à bloquer les vaisseaux sanguins qui vascularisent la prostate, entraînant un infarctus de la prostate. Elle se fait donc par voie vasculaire, en radiologie.