Cancer de la prostate

La prostate est une glande exocrine appartenant à l’appareil génital masculin, située dans les voies urinaires basses, sous la vessie et en avant du rectum. Elle entoure le canal de l’urètre qui permet d’évacuer l’urine et le sperme. Elle joue un rôle essentiel dans la fonction reproductive de l’homme puisqu’elle produit une partie du liquide composant le sperme. 

Avec 66 000 nouveaux cas diagnostiqués en France en 2020, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme. En effet, les projections annoncent qu’1 homme sur 7 en sera atteint au cours de sa vie. Il représente la 3ème cause de mortalité pour cancer chez l’homme en France (8 100 décès par an). Il est rare avant 50 ans et son incidence augmente progressivement avec l’âge. L’âge moyen au moment du diagnostic est d’environ 70 ans. 

Les facteurs de risque du cancer prostatique sont multiples :

• Âge : ce risque est de 1% à 7% entre 50 ans et 64 ans, et augmente jusqu’à atteindre 40% entre 75 ans et 79 ans.
• Antécédents génétiques et familiaux,
• L’origine ethnique,
• Surpoids et obésité,
• Alimentation déséquilibrée,
• Sédentarité,
• Consommation d’alcool et de tabac,
• Exposition à des substances nocives pour l’organisme (plomb, pesticides et perturbateurs endocriniens), etc…

Il fait l’objet d’une recommandation par l’Association Française d’Urologie pour un dépistage annuel systématique des hommes à partir de l’âge de 50 ans ou de 45 ans en présence d’antécédents familiaux. Cependant, il n’existe aucun consensus médical permettant de le généraliser ni de mettre en place une campagne nationale, à l’instar du dépistage du cancer colorectal.

Celui-ci repose sur un examen clinique avec un toucher rectal, réalisé par le médecin généraliste ou l’urologue ainsi qu’une prise de sang avec un dosage du PSA (Antigène spécifique de prostate). 

L’IRM multiparamétrique peut détecter des lésions suspectes et divers tests sanguins et urinaires permettent de déterminer la nécessité d’une biopsie de la prostate.

Le cancer de la prostate progresse habituellement lentement. Il est rarement symptomatique jusqu’à ce qu’il atteigne un stade avancé. Cette absence de signes au début de la maladie explique l’importance du dépistage.

Les symptômes qui peuvent apparaitres sont les suivants : 

• Hématurie,
• Obstruction de l’évacuation vésicale (mictions demandant un effort, retenue mictionnelle, jet urinaire faible ou intermittent, impression d’une évacuation incomplète…),
• Obstruction urétérale (colique néphrétique, douleur de l’hypochondre, dysfonctionnement rénal),
• Douleurs osseuses, 
• Fractures pathologiques,
• Compressions de la moelle épinière suite à des métastases osseuses (souvent au niveau du pelvis, des côtes et des corps vertébraux), etc…

Le diagnostic du cancer de la prostate comprend les examens suivants : 

• Un entretien avec le patient afin d’évaluer notamment ses antécédents familiaux.
• Un examen clinique avec un toucher rectal. 
• Un dosage sanguin du PSA. 
• Une biopsie transrectale échoguidée de la prostate.
• Une analyse histologique pour déterminer le stade et le grade de la tumeur cancéreuse.
• Des examens d’imagerie médicale pour établir une classification par stades. L’IRM multiparamétrique peut stratifier le risque des patients en vue d’une biopsie et identifier les zones suspectes qui doivent être ciblées. Elle est à présent couramment utilisée avant la biopsie initiale. Un scanner et une scintigraphie osseuse peuvent également être réalisés. De nouvelles modalités, telles que le PET-scan basées sur l’étude de l’antigène prostatique spécifique de membrane (PSMA), sont recommandées dans le cas d’un bilan de cancer à haut risque.

À l’heure actuelle, les outils de diagnostic et de dépistage du cancer de la prostate permettent une prise en charge efficace de cette maladie, avec un pronostic très favorable dans la plupart des cas.

Il existe 4 stades d’évolution du cancer de la prostate, selon la classification TNM :

• Stade 1 (T1) : cancer localisé mais non palpable au toucher rectal. Absence de symptômes. 
• Stade 2 (T2) : cancer limité à la glande prostatique et retrouvé au toucher rectal (nodule ou induration).
• Stade 3 (T3) : cancer s’étend au-delà de la prostate et/ou aux vésicules séminales.
• Stade 4 (T4) : cancer métastatique, envahissant les organes à proximité de la prostate (vessie, rectum). 

Tous ces éléments de diagnostic permettent aux oncologues de mettre en place un protocole de prise en charge thérapeutique adapté à chaque patient au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. Cette prise en charge dépend de nombreux éléments tels que l’âge du patient, ses antécédents médicaux, le taux du PSA, le stade de la tumeur, son degré d’agressivité (grade). 

Compte tenu des caractéristiques de la maladie, tous les patients ne peuvent pas être traités de la même façon. Ainsi, chez certains d’entre eux, l’abstention thérapeutique peut se révéler la meilleure option. Elle peut se limiter à une simple surveillance (surveillance active). D’autres cas, nécessitent la mise en place d’un plan de traitement spécifique permettant d’améliorer la survie et prévenir ou soulager les symptômes.

• Surveillance active : elle est souvent proposée en première intention quand le cancer est découvert à un stade précoce. Il est prévu un contrôle régulier du taux de PSA (tous les six mois) et un nouvel examen IRM si une élévation du PSA est constatée. Celle-ci peut être remplacée par un traitement si la tumeur évolue et s’aggrave.

Différents types de traitements peuvent être proposés en fonction du stade de développement de la tumeur :

• Traitement chirurgical (prostatectomie radicale) : cette intervention consiste à retirer toute la glande, elle peut se réaliser en chirurgie conventionnelle, par coelioscopie, ou avec l’aide d’un robot. Elle est généralement pratiquée pour les formes localisées et chez les patients de moins de 75 ans.
• Traitement focal : comprend l’HIFU (ultrasons focalisés de haute intensité) délivrés depuis le rectum vers la région de la prostate à détruire, ainsi que la cryothérapie (introduction d’une aiguille jusqu’au centre de la tumeur pour la détruire par le froid).
• Radiothérapie : Généralement proposée chez les patients plus âgés ou dans les formes de tumeurs plus évoluées. Une récente technique, la curiethérapie (radiothérapie interne) consiste à disposer des aiguilles radioactives directement dans la glande prostatique.
• Traitements médicamenteux : l’hormonothérapie ainsi que la chimiothérapie peuvent être associées en fonction de l’agressivité de la tumeur et en cas de formes graves, étendues ou métastatiques.